Anmeldung des stationären Praktikums im M.Sc. Psychologie: Schwerpunkt Klinische Psychologie und Psychotherapie gemäß § 9 Abs. 10 PsychThG

Hiermit melde ich folgendes Praktikum an:
Stationäre berufsqualifizierende Tätigkeit III (BQT III) gemäß § 9 Abs. 10 PsychThG

Persönliche Angaben Antragsteller:in	
Name, Vorname:	
Anschrift:	
E-Mail (Uni-E-Mail, keine private Adresse!):	
Matrikelnummer:	
Aktuelles Fachsemester:	

Angaben zur Praktikumsstelle	
Name der Klinik stationär/teilstationär	
Anschrift:	
Zeitraum des Praktikums: (von/bis Tag. Monat. Jahr):
	
Name Betreuer:in in der Einrichtung:	
 E-Mail-Kontakt Betreuer:in:	
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Es entstehen durch das Praktikum keine Fehlzeiten meiner curricularen Verpflichtungen.

Trier, den	Unterschrift (bei digitaler Bearbeitung auch elektronische Unterschrift oder Signatur im Textfeld)	

Praktikum geprüft
☐	Ja	☐ Nein	Trier, den	Signatur PA