Nachname*:
Vorname*:
Matrikelnummer*:
Geburtsdatum*:
Geburtsort*:
Geburtsland*:
Straße*:
PLZ*:
Ort*:
Telefon-/Mobil-Nr:
E-Mail*:
Beginn des Zertifikatsstudiengangs*:
Fach*:
Gemäß § 4 der Landesverordnung über die Anerkennung von Hochschulprüfungen als Erweiterungsprüfung für Lehrämter vom 8. Juli 2011 (GVBl. S. 252) - in der entsprechend gültigen Fassung - beantrage ich die Anerkennung meines Zertifikatsstudiengangs als Erweiterungsprüfung für das
:	Lehramt an Grundschulen Lehramt am Realschulen plus Lehramt an Gymnasien Lehramt an berufsbildenden Schulen Lehramt an Förderschulen
Universität, an der das Zertifikat abgelegt wurde*:
Alle mit * markierten Felder sind als Pflichtfelder auszufüllen. Mit Absenden des Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu. Die dazu gehörende Datenschutzerklärung können Sie auf unserer Seite "Datenschutz" einsehen.